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败血症
败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。
【治疗原则】
1.
及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。
2.
抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。
3.
治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。
【病原菌】
见表4.13。
表4.13
败血症的主要病原菌及其伴随情况
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病原
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感染源及可能的入侵途径、诱因
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发病场所
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备注
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表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
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静脉留置导管，体内人工装置
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医院
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多为甲氧西林耐药株
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金葡菌
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外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染
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医院或社区
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医院内获得者多为甲氧西林耐药株
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肠球菌属
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尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后
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医院或社区
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肺炎链球菌
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社区获得性肺炎
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社区
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大肠埃希菌
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尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染
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社区多于医院
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肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属
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下呼吸道感染，腹腔，胆道感染
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医院多于社区
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医院感染者耐药程度高
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肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌
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下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染
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医院多于社区
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医院感染者耐药程度高
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不动杆菌属、铜绿假单胞菌
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医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染
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医院
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脆弱拟杆菌
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腹腔，盆腔感染
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社区或医院
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念珠菌属
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免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染
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医院
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【病原治疗】
在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治疗方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。
表4.14
败血症的病原治疗
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病原
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宜选药物
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可选药物
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备注
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金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
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甲氧西林或苯唑西林敏感
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苯唑西林或氯唑西林
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头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠
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有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类
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甲氧西林或苯唑西林耐药
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万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平
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复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星
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氨基糖苷类不宜单用，需联合用药
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肠球菌属
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氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类
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万古霉素或去甲万古霉素
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肺炎链球菌
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青霉素G
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阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素
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肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类
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大肠埃希菌
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氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸
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头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类
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菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见
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肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属
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第三代头孢菌素
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氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
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菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药
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肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属
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头孢吡肟或氟喹诺酮类
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氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂
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同上
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不动杆菌属
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氨苄西林/舒巴坦
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氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类
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同上
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铜绿假单胞菌
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头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类
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头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类
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同上，一般均需联合用药
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脆弱拟杆菌
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甲硝唑
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氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类
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念珠菌属
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两性霉素B
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氟康唑，氟胞嘧啶
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氟胞嘧啶宜联合用药
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感染性心内膜炎
【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。
1.
尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏
试验结果调整抗菌治疗。
2.
根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。
3.
应采用最大治疗剂量。
4.
静脉给药。
5.
疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。
6.
部分患者尚需配合外科手术治疗。
【病原菌】
自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间≤2个月)者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者(>12个月)则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。
表4.15
感染性心内膜炎的主要病原菌*
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自身瓣膜心内膜炎
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人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间)
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≤2个月
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3～12个月
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>12个月
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草绿色链球菌
金葡菌
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表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
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表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
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与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿
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金葡菌
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其他链球菌
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肠杆菌科、铜绿假单胞菌
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金葡菌
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肠球菌属
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肠球菌
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肠球菌属
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肠杆菌科、铜绿假单胞菌
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念珠菌属等真菌
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链球菌属
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念珠菌属等真菌
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棒状杆菌
链球菌
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念珠菌属等真菌
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表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
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肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌
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注：*
各列中病原菌由多至少排列
【病原治疗】
见表4.16。
表4.16
感染性心内膜炎的病原治疗
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病原
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宜选药物
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可选药物
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备注
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草绿色链球菌
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青霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类
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头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类
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有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类
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金葡菌或表葡菌
甲氧西林或苯唑西林敏感
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苯唑西林＋庆大霉素等氨基糖苷类
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头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨基糖苷类
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同上
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甲氧西林或苯唑西林耐药
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万古霉素或去甲万古霉素＋磷霉素钠
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万古霉素或去甲万古霉素＋利福平
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肠球菌属
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青霉素或氨苄西林＋庆大霉素等氨基糖苷类
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万古霉素或去甲万古霉素（联合用药）
万古霉素或去甲万古霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类
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仅在必要时应用万古霉素或去甲万古霉素＋氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜>2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性
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肠杆菌科或铜绿假单胞菌
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哌拉西林＋庆大霉素等氨基糖苷类
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第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷类
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念珠菌属等真菌
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两性霉素B＋氟胞嘧啶
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腹腔感染
本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。
【治疗原则】
1.
在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
2.
尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.
急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。
4.
必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
5.
初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。
【病原治疗】
在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。
表4.17
腹腔感染的病原治疗
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病原
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宜选药物
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可选药物
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备注
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大肠埃希菌、变形杆菌属
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哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
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第二代或三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类
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菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药；大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见
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克雷伯菌属
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第三代头孢菌素
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氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂
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肠杆菌属
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头孢吡肟或氟喹诺酮类
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氨基糖苷类，碳青酶烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂
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同上
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肠球菌属
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氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类
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万古霉素或去甲万古霉素
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拟杆菌属等厌氧菌
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甲硝唑
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氯霉素，克林霉素，头霉素类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂，碳青酶烯类
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