急性细菌性下呼吸道感染合理用药网

您现在的位置是》》》合理用药网》》药政法规》抗菌药物临床应用指导原则

急性细菌性下呼吸道感染

上一篇：急性细菌性上呼吸道感染
下一篇：尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）细菌性前列腺炎

急性气管-支气管炎

本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。

【治疗原则】

1. 以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。

2. 极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。

【病原治疗】

1. 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。

2. 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。

慢性支气管炎急性发作

慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。

【治疗原则】

1. 伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。

2. 应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。

3. 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。

4. 轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。

【病原治疗】

见表4.1。

表4.1 慢性支气管炎急性发作的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
流感嗜血杆菌	氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类	10％～40％菌株产酶
肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药	青霉素第三代头孢菌素	阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类	青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右
卡他莫拉菌	复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素	氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦	约90％菌株产酶
肺炎支原体	大环内酯类	多西环素，氟喹诺酮类
肺炎衣原体	大环内酯类	多西环素，氟喹诺酮类
肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌	第二代或第三代头孢菌素	氟喹诺酮类

支气管扩张合并感染

支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。

【治疗原则】

支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。

【病原治疗】

见表4.2。

表4.2 支气管扩张合并感染的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物
流感嗜血杆菌	氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦	第一代或第二代头孢菌素
肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药	青霉素第三代头孢菌素	阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类
厌氧菌	阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦	克林霉素，甲硝唑
肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌	第三代头孢菌素	氟喹诺酮类，第四代头孢菌素
铜绿假单胞菌	氟喹诺酮类	哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类

注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。

社区获得性肺炎

【治疗原则】

1．尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。

2．住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。

3．轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

【病原治疗】

1．经验治疗见表4.3。

2．明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。

表4.3 社区获得性肺炎的经验治疗

相伴情况	病原	宜选药物	可选药物
不需住院，无基础疾病，青年	肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌	青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类	第一代头孢菌素±大环内酯类
不需住院，有基础疾病，老年	同上；革兰阴性杆菌；金葡菌	第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类	氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类
需住院	同上；革兰阴性杆菌，金葡菌	第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类	氟喹诺酮类±大环内酯类
重症患者	同上；革兰阴性杆菌，金葡菌	第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类	具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类

表4.4 社区获得性肺炎的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
肺炎链球菌	青霉素，氨苄（阿莫）西林	第一代或第二代头孢菌素
流感嗜血杆菌	氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类	10％～40％的菌株产β内酰胺酶
肺炎支原体	红霉素等大环内酯类	氟喹诺酮类，多西环素
肺炎衣原体	红霉素等大环内酯类	氟喹诺酮类，多西环素
军团菌属	红霉素等大环内酯类	氟喹诺酮类
革兰阴性杆菌	第二代或第三代头孢菌素	氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂
金葡菌	苯唑西林,氯唑西林	第一代或第二代头孢菌素，克林霉素

医院获得性肺炎

常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。

【治疗原则】

1．应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。

2．尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。

3．疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。

【病原治疗】

见表4.5。

表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
金葡菌
甲氧西林敏感	苯唑西林、氯唑西林	第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素	有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类
甲氧西林耐药	万古霉素或去甲万古霉素	磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用
肠杆菌科细菌	第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类	氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类
铜绿假单胞菌	哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类	具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类	通常需联合用药
不动杆菌属	氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦	碳青霉烯类，氟喹诺酮类	重症患者可联合氨基糖苷类
真菌	氟康唑，两性霉素B	氟胞嘧啶（联合用药）
厌氧菌	克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	甲硝唑

肺脓肿

常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。

【治疗原则】

1．保持脓液引流通畅至关重要。

2．在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。

3．抗菌药物总疗程6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。

【病原治疗】见表4.6。

表4.6 肺脓肿患者的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物
厌氧菌	青霉素（大剂量），克林霉素，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂	氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑
金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林耐药	苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素±磷霉素	头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素万古霉素或去甲万古霉素+利福平，万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲噁唑
肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药	青霉素头孢噻肟，头孢曲松	氨苄西林，阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素
溶血性链球菌	青霉素G或青霉素V	氨苄（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素
肠杆菌科细菌	第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类	氟喹诺酮类，ß内酰胺类／ß内酰胺酶抑制剂

脓胸

脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（<5岁）多为金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在>5岁、发生于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。

【治疗原则】

1．首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。

2．按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。

3．急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。

4．积极引流，排除脓液，促进肺复张。

5．给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程3～6周。

6．慢性脓胸患者应采取外科处理。

【病原治疗】

见表4.7。

表4.7 脓胸的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物
厌氧菌	青霉素（大剂量），克林霉素，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂	氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑
金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林耐药	苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素	头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素万古霉素或去甲万古霉素+利福平
肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药	青霉素G 头孢噻肟，头孢曲松	氨苄西林，阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素
流感嗜血杆菌	氨苄西林，阿莫西林