糖尿病治疗与进展

药物治疗

口服药物治疗

磺脲类药物:第一代磺脲类药物发现于1956年,主要有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等;第二代药物有格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(吡磺环已脲)、格列齐特(甲磺吡脲)、格列波脲(甲磺冰脲)和格列喹酮等,第二代的降血糖活性较前者大数十至上百倍,口服吸收快、作用强,且引发低血糖、粒细胞减少以及心血管不良反应的几率较小。尤其是1996年上市的格列美脲,上述优点尤为突出,此药兼有胰岛素增敏作用,FDA已批准单独口服或与胰岛素合用治疗糖尿病。用磺酰脲的生物电子等排体磺酰氰胍和磺酰胺基硝基乙烯取代磺酰脲基团也保持良好的活性。本类药物不适用于 型糖尿病患者、 型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗型昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全,以及合并妊娠的患者。

双胍类:此类药物主要有苯乙双胍(降糖灵)、甲福明(二甲双胍),该类药物可增加外周组织(例如肌肉)对葡萄糖的摄取和利用,通过抑制糖原异生及糖原分解,可降低糖尿病时的高肝糖生成率。双胍类药改善糖代谢、降低体重,但不影响血清胰岛素水平,对血糖在正常范围者无降血糖作用。苯乙双胍因其严重的不良反应而停止销售,二甲双胍与胰岛素和磺脲类相比,在超重糖尿病患者中应用二甲双胍强化血糖控制显著降低了糖尿病相关的大小血管并发症的危险,且不引起体重增加,很少有低血糖发作,因此二甲双胍仍作为超重糖尿病患者的一线治疗药物。此外,二甲双胍能针对糖耐量减低(IGT)的基本缺陷即胰岛素抵抗和胰岛素分泌异常进行治疗,从而减轻糖代谢恶化,防止IGT向糖尿病转化,对减少糖尿病的发病率具有重要的意义。虽然二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率非常低(47例/100万例),但仍不能否认该药引起乳酸性酸中毒的事实。即乳酸性酸中毒容易发生于所谓具有乳酸性酸中毒危险因素的心脏病、肾脏病和80岁以上的患者。只要避免用于上述患者,倘若定期监测血中乳酸值,或在感到身体不适时进行测定,二甲双胍还是可以安全使用的,仍是今后临床广泛使用的药物。

α葡萄糖肝酸抑制剂:此类药物有阿卡波糖(拜糖平)、米格列醇、保格糖等。此类药物适用于 、 型糖尿病,可作为 型糖尿病的一线药物,尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高及伴有胰岛素抵抗的糖尿病患者。阿卡波糖对易发生夜间低血糖患者更为有益。拜糖平合用磺脲类或双胍类降糖药物,疗效加强,作用持久稳定,且本身剂量还可减少。米格列醇对α葡萄糖苷酶有强效抑制作用,当其浓度为0.1～5.0mg/ml时,对蔗糖酶和葡萄糖淀粉酶的抑制率最高,口服吸收迅速。

噻唑烷二酮(TZD)也称格列酮类药物:此类药物代表药有曲格列酮、罗格列酮和帕格列酮等。主要用于使用其它降糖药疗效不佳的 型特别是有胰岛素抵抗的患者。此类药尚有降低尿中白蛋白含量、降压和降脂的作用,且可联合用药,有较好的耐受性。

胰岛素治疗

口服胰岛素:胰岛素经胃肠道给药会遇到两个问题:1在胃内会象其它蛋白质一样被分解、消化,失去活性。2胰岛素是大分子物质,一般情况下不能通过消化道粘膜进入血循环发挥作用。故其剂型应有相应特点:1有保护层或保护酶抑制剂避免被消化、分解。2有吸收促进剂或粘膜表面活化剂使其通过消化道壁并增加吸收率,有关研究还在进行中,还未广泛应用于临床。

注射用胰岛素:按起效作用快慢和维持作用时间,胰岛素制剂可分为速(短)效、中效和长(慢)效三类。该制剂应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行,并按患者反映情况和治疗需要作适当调整。胰岛素泵能模拟正常胰岛素分泌模式,治疗时胰岛素“输注”方式较为符合生理状况,吸收更有预测性,可减少发生严重低血糖的危险,患者能保持良好的血糖控制,提高生存质量。胰岛素泵不失为一种新的强化治疗手段。胰岛素的主要副作用是低血糖反应,与剂量过大和(或)饮食失调有关,多见于I型糖尿病患者,尤其是接受强化胰岛素治疗者。

其它

短期胸腺肽注射液治疗能显著提高或纠正糖尿病患者低下的T淋巴细胞功能及NK细胞活性,且静滴过程中无明显毒副作用。因此,临床上用于糖尿病患者在一定程度上有助于其增强抗感染能力,但其远期疗效的巩固尚需进一步积累临床资料。

血脂康能提高Ⅱ型糖尿病患者对胰岛素的敏感性,从而使血糖下降。其降糖作用机理是由于多种不饱和脂肪酸抑制甘油三酯和脂肪酸的合成并加速其代谢而提高了外周组织对胰岛素的敏感性。血脂康除能改善脂代谢外,还有助于改善糖代谢。

其它处于临床应用或研究的药物,如由美国FDA批准上市的速效胰岛素Lispro,其具有胰岛素类似的生物效应,与胰岛素相比,不仅更加安全方便,而且避免了抗体引起的胰岛素耐药性。其它还有胰升血糖素肽-1、钒化合物、一氧化氮合酶抑制剂等。

中药治疗:中医是采用“君、臣、佐、使”去分析、研究各种药材的作用原理的。迄今为止,人们发现近50种中草药或植物具有降血糖作用,如:苦瓜、粗老茶、玉米须、人参、冬虫夏草、知母等,他们既可单味入药,也可制成复方制剂。目前认为黄连素治疗糖尿病的主要机制是它有抗升血糖激素作用,并有促进胰岛B细胞再生与促进其功能恢复作用,因而在用药后,除血糖降至正常,尿糖转阴作用,更有使血清胰岛素含量上升的效果。活血化瘀药也具有改善血液循环的微循环障碍、减低毛细血管通透性、抗病毒、抑制炎症反应、纠正代谢失调和体液内分泌紊乱,改变机体免疫反应的作用,能够提高糖尿病病人的疗效。

其它治疗方法

胰腺移植和胰岛细胞移植:治疗对象大多为 型糖尿病患者,单独胰腺移植(节段或全胰腺)可解除对胰岛素的依赖,改善生活质量。排斥反应是目前阻碍胰腺移植成功的主要因素。另外,胰腺移植手术的致残率和致死率也不容忽视,在技术操作和局部缺血情况下易发生胰腺炎和血栓形成。

宣传教育:糖尿病教育有利于糖尿病的控制,接受过该病教育的患者,其病情得到控制的时间明显缩短,控制的水平优于未经教育者。美国糖尿病控制与并发症的临床实验(DCCT)也证明搞好糖尿病教育,取得病人主动合作是达到良好控制的前提。而且,对糖尿病患者的健康教育应侧重于未出现并发症的患者和高危人群,应建立全程糖尿病健康教育模式,减低血糖控制不良的危害性。

饮食疗法:饮食治疗是糖尿病治疗中至关重要的基本疗法。目前治疗糖尿病普遍采用饮食控制与药物治疗相结合。饮食治疗是糖尿病的基础治疗。进行高纤维饮食治疗,轻型患者可以免去药物的使用或减少药物的剂量,而中重型患者,可减少用药,减轻或预防并发症,既减少了病人痛苦又减轻了患者的经济负担。

运动疗法:对 型糖尿病病人,运动疗法可使血糖降低的有效率达94.6%,且无低血糖反应的发生,可改善血中脂蛋白代谢的各个环节,使胆固醇水平下降,HDL水平升高,在减少动脉粥样硬化方面有重要的临床意义。运动疗法可增强胰岛分泌功能,通过改善糖代谢紊乱及胰岛素抵抗使血压降低,对延缓糖尿病、肾病的发生具有积极意义。运动还能改善心功能和血粘度,增加肾血流量,最终改善肾功能。有报道,空气净化能有效降低空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白水平,改善胰岛素的敏感性,其疗效与运动疗法相似。

糖尿病的药物治疗进展

胰岛素促分泌物Repaglinide（REP）是一种新的非磺脲类口服制剂，通过抑制K+通道，使β细胞去极化，诱发胰岛分泌胰岛素。口服REP吸收快，半衰期仅30分钟，REP需三餐前给药。根据目前国内外进行的II 、III期临床用少，安全性高，与双胍类有协同作用，较适宜于老年人及肾功能欠佳的病人使用。GLP-1是另一种新生的强降血糖肽，通过与β细胞表面的特异受体结合而刺激作用与剂量有关，对重症病人同样有效，皮下注射后很快被降解，极少发生低血糖反应。GLP-1的缺点是需要注射给药，目前已进入I期临床。
胰岛素增敏剂 近年来有研究认为，II型糖尿病的治疗可以通过提高胰岛素的敏感性来改善对血糖的控制，减少发生低血糖的控制，减少发生低血糖的危险，因此一些以降血糖且不刺激胰岛素分泌、通过增强靶组织对胰岛素的敏感性来治疗糖尿病的药物相断开发成功。这类药均由噻唑烷二酮衍生面来，如曲格利酮、西格利酮、匹格利酮、英格利酮等。此类药物比较适用于肥胖的糖尿病人。目前这类药已进入II期临床，其疗效与毒副反应有待临床进一步评价。
糖原异生抑制剂 这类药物主要是通过抑制长链脂肪酸的氧化，从而抑制糖原异生，增强葡萄糖的氧化作用，同时还具有一定的降血脂及抗酮血症作用。目前已有Emeriamine、Emoxir等进入II期临床应用。
胰岛素样生长因子-1（IGF-1）其化学结构和胰岛素类似，通过与特异性受体结合而起效。它能改善I、II型糖尿病人对胰岛素的敏感性和II型糖尿病病人的血糖状况，静脉或皮下给药具有胰岛素样作用。它的缺点是副作用较大，目前主要用于治疗极度胰岛素抵抗者作为糖尿病病人的辅助性用药。
长效胰岛素开发 一种新的长效胰岛素已开始进入临床。这种胰岛素在进入人体后可与蛋白质可与蛋白质结合，延长生物活性，随后在血液及靶组织中再与白蛋白质结合，进一步延长药物的作用时间。它的优点是不易被肾脏丢失，不产生抗体，不会被人体免疫系统当做异物，即使睡前应用较大剂量也不会导致夜间低血糖及黎明现象。