用药物经济学优化治疗方案，指导临床合理用药

许景峰 (北京军区总医院 北京 100700)

摘要 目的: 提出药物经济学应纳入医院临床药学的管理范畴，应做为临床药师的工作职能。方法: 临床合理用药应从药物治疗安全、有效、经济三项抓起，将药物经济学原理和方法应用于对临床药物治疗过程及结果的评价。结果: 从药物经济学角度选择合适的治疗方案，指导临床合理用药。

关键词 药物经济学 成本-效果分析 合理用药 临床药学

    药物经济学(Pharmacoeconomics，PE)是药物学与经济学相结合的一门边缘学科。它将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，以此指导临床医师制定合理的治疗方案。其主要任务是对比不同药物治疗方案，以及与其它治疗方案所产生经济效果的相对比值，通过优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应。合理用药是指药物治疗符合安全、有效、经济的三项要求。具体内容是：治疗药物必须符合临床指征且功效明确;其价格是患者有能力支付且能保证市场供应；治疗药物的调配如剂量、用法、用药天数应准确无误;其质量要保证安全和有效。在以往的临床工作中，合理用药比较重视药物的“安全和有效”，而对于国家或患者是否有能力支付药费等“经济”问题考虑的较少。我国药品费用近年来急剧上涨，几乎达到国家整个卫生费用的一半。开展药物经济学研究，应用经济学原理、方法和分析技术评价临床治疗过程，是开展临床合理用药、做好药品资源优化配置、做好临床药学服务、使药物治疗达到最好价值效应的重要内容。

1、药物经济学应纳入医院临床药学服务项目

    随着我国药品管理体制的改革和城镇居民医疗保险制度的实施，医院药学工作无论其管理模式或服务职能都将产生重大变化。药学管理从传统的保障供应型转向技术管理型，由被动服务转向主动服务，从注重“药品”的管理转向注重“病人”的合理用药管理。医院药师的服务职能也由传统的“发药、配药、管药”转向临床药学，转向临床药师的服务职能。他们直接为病人提供咨询服务，参与用药决策，提供药品和用药知识，监护用药后的疗效、不良反应和相互作用，保证药物治疗安全、经济、有效，最大限度地降低卫生资源的消耗。药物经济学正是将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，通过优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应。药物经济学解决的问题也正是临床药学工作中的“安全、有效、经济”中的“经济”问题。所以，药物经济学应纳入医院临床药学的服务项目，纳入临床药师的职能范围。

2、开展治疗药物监测与监护，提高药物治疗的价值效应

    治疗药物监测(TDM)是通过测定血液中药物浓度或研究基因序列变异对药物作用相关位点的不同反应结果，制订个体化给药方案，达到最好的治疗效果。由于个体对药物的反应在分子水平存在较大差异，一部分药物的常用剂量，对某些患者疗效甚微甚至无效，而对另一些患者则产生严重不良反应甚至中毒。有时标准给药方案对一些病人不能产生足够的药效，以致被认为该药无效，而另一些人在治疗中发生严重不良反应，又被认为是剂量过高所致。因此实施TDM有助于制定最佳治疗方案，可充分发挥药物的药理作用，减少不良反应，提高药物治疗的价值效应。例如，庆大霉素的血清谷浓度≥4ug/ml时，可导致肾中毒。美国的一项研究发现，实施TDM指导用药，肾中毒的发生率仅为7%，而不进行TDM则达15%。每例肾中毒的花费高达2501美元，从经济学角度分析，即是一笔巨额花费^［1］。北京军区总医院实施TDM监测地高辛1345例，其中血清谷浓度≥2.0ug/ml，出现中毒症状的有166例(12.3%)，未达到药物治疗浓度174例(12.9%)。从合理用药角度分析，在本组病例中，有25.2%的病人未达到安全和有效。从经济学角度分析，本组43例(3.2%)因治疗不良反应使成本费用平均增加了613.35元。所以，实施TDM监测不仅可显著减少药物不良反应发生，减轻病人的痛苦，同时也节省了治疗药源性疾病所需的巨额费用，有效利用药物资源。另外，当前医院抗菌药用量占药物用量的1/3-1/2，抗菌药不合理使用不仅影响药物本身的费用-效果，而且还导致院内感染发生率的上升。如某医院统计分析了1998年12月应用抗菌药的501例外科病历，其中手术治疗用抗菌药171例，有效率为89.03%，预防用抗菌药330例，有效率为97.88%。参照《新编药物学》第十四版、《临床抗菌药物学》等文献分析，其中25.05%(126例)的不合理用药病例消耗了39.7%的成本。手术中预防用药的不合理用药比例(29.09%)明显高于治疗用药(16.8%)。院内感染率为18.4%，治疗费用平均增加1367.43元，住院天数平均增加5.8天^［2］。解放军总医院对146例不良反应(ADR)报表采用回顾性研究^［3］，结果ADR的持续时间为每例患者12.69天。由于ADR而导致的直接成本费用为501.92元，间接费用为102.19元，单例成本最高者达2.34万元。其中ADR反应强度为1级的20例(13.70％)患者消耗掉治疗ADR97.55％的费用。因此当出现ADR后，须谨慎处理，及早控制患者ADR症状，使之尽快康复有助于明显降低治疗成本。由此可见，滥用抗生素不仅延长病人住院时间和增加了病人的经济负担，而且还增加了疾病社会性预防和控制的难度，其经济和社会损失是巨大的。所以，开展TDM和临床用药监护(PC)，搞好合理用药，不仅保障了药物治疗符合安全、有效、经济的三项要求，而且对优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应有着重要的经济和社会意义。

3、从药物经济学角度选择合适的治疗方案

    我国全社会2000年卫生总费用达4764亿人民币，占全年国民生产总值的5.3%。其中政府预算卫生支出709.5亿元（14.9%）；社会卫生支出1167.7亿元（24.5%）；居民个人卫生支出2886.7亿元（60.6%）。我国全社会卫生保险总费用约600亿人民币，约占全年国民生产总值的3%，公费劳保医疗费的年增长高达23.2%，明显高于国家财政收入的年增长率(10%)，公费医疗已经到了不堪重负的地步^［4］。所以卫生保健中的经济问题，特别是有关药物治疗的费用问题已成为全社会关注的热点之一。选择合适的治疗方案，有助于合理分配、合理使用医药卫生经费，提高其费用-效果。目前，我国在合适的防治方案的选择方面已做了一些工作。如健康人群乙肝疫苗的免疫效果研究发现，乙肝疫苗在皮内接种与皮下接种可获得相似的免疫效果，小剂量皮内接种能让更多的人接受疫苗的有效接种，且能减少费用^［5］。又如陈征宇等^［6］对78例使用头孢噻肟和对照药青霉素、环丙沙星治疗下呼吸道感染病人的成本-效果分析结果显示，头孢噻肟和青霉素、环丙沙星等对照药物治疗下呼吸道感染的效果基本相同(分别为85.37%和81.58%)，但头孢噻肟的治疗成本高达3749.52元，而对照药仅为2558.73元，两组间存在着显著差异。因此认为，在治疗下呼吸道感染时应首先选用青霉素、环丙沙星等价格相对较低的药物，只有在这些药物治疗无效时方可改用头孢噻肟等第三代头孢菌素类。娄卫宁等^［7］对常用的三种H₂受体拮抗剂进行了大样本的成本-效果分析，西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁分别为345.27元/例，280.89元/例和328.67元/例，雷尼替丁是治疗消化性溃疡最理想的H₂受体拮抗剂。济南军区总医院^［8］对146例淋菌性尿道炎病人用5种不同药物治疗的成本-效果分析表明，阿奇霉素、克拉霉素、头孢克洛、头孢曲松和大观霉素的成本/效果比分别为3.12，2.40，1.35，5.02和2.71，头孢克洛在5种治疗方案中成本最小，是治疗淋菌性尿道炎的最合理方案。蒋学华等^［9］用成本效果分析方法，对３种肺癌化学治疗方案进行了回顾性分析评价，发现环磷酰胺+阿霉素+顺铂组的有效率为48.3%，1个疗程平均费用为984.93元，有效率每增加1个百分点成本为22.49元，中位生存期每提高1年成本费用为787.94元;卡铂+鬼臼己叉甙组的有效率为31.6%，有效率每增加1个百分点成本为78.11元，中位生期每提高1年成本费用为2278.31元;顺铂+鬼臼己叉甙组的有效率55%，有效率每增加1个百分点成本为11.01元，中位生期每提高1年成本费用为291.02元。由此说明顺铂+鬼臼己叉甙是3种方案中最合理的化疗方案。曹洪等^［10］使用培哚普利治疗62例Ⅱ型糖尿病伴高血压患者，并与对照药卡托普利进行成本-效果分析。培哚普利成本费为1094元/例，有效率为94.4%，费用-效果比(C/E)为1158.8; 卡托普利成本费为1133.2元/例，有效率为66.7%，费用-效果比(C/E)为1698.9。虽然培哚普利单剂量6.5元较卡托普利2.4元贵，但治疗总成本却低，不仅可减轻病人的经济负担，也提高了病人的生活质量。夏凌三等^［11］将165例脑梗塞患者分成4组，分别用腹蛇抗栓酶、低分子右旋糖酐加复方丹参注射液、川芎嗪和曲克芦丁治疗，以治愈为评价指标，经成本-效果分析显示，腹蛇抗栓酶的成本效果比最佳。

   4. 药物经济学常用分析方法

    药物经济学研究的最常用分析方法是成本-效果分析(CEA)。成本用货币单位，效果用临床医学或生物学单位。CEA是通过成本与效果的比值来表示获得一份效果所需要的净成本。所以，比值越小越好。在一系列同类效果的药物治疗方案比较中，当其最终效果相同或相近时，选择一个成本效果比值最小的药物治疗方案是合理的。例如应用头孢噻肟、青霉素治疗下呼吸道感染的效果基本相同(分别为85.37%和81.58%)，但头孢噻肟的治疗成本高达3749.52元，而对照药仅为2558.73元，其CEA分别为44.07和30.81元，两组间存在着显著差异，因此下呼吸道感染治疗应首先选用青霉素。维拉帕米与普萘洛尔治疗高血压，前者平均降压2.29 kPa, 后者平均降压1.35 kPa, 治疗的成本分别 为42与16 元，其CEA分别为18.34与11.85元.kPa^-1。由于维拉帕米与普萘洛尔的降压效果有较大差别，同时还发现服用维拉帕米病人的生活质量优于普萘洛尔，故选用维拉帕米。所以，药物经济学也不单纯地从CEA来决定治疗方案。

　　CEA的一般公式为(C1+C2-B1-B2)/E，这里C₁与C₂分别代表直接与间接成本，B₁与B₂分别代表直接与间接效益，均以货币为单位; E代表效果，以临床或生物学单位。

　　在药物经济学中，成本可分为直接成本、间接成本和无形成本。

直接成本是直接应用于医疗所需的一切费用，又分直接医疗成本及非直接医疗成本。直接医疗成本是指用于治疗方案所耗的医药资源 ，包括药费、医疗费、检验费、护理费及住院费等；非直接医疗成本为与病人治疗有关的一切支出，包括病人的伙食、病人的运输、家属照顾等，一个癌症或精神病病人的非直接医疗成本往往远超过直接医疗成本。

间接成本因疾病而导致的早亡、伤残、劳动力丧失等而致的工资或收入损失等。间接成本的计算有2种，一种称人力资本法, 另一种称意愿支付法。人力资本法计算早亡或劳力丧失累计货币值的损失，所以在计算时要考虑时间对币值的影响，也就是要考虑货币的贴现率，时间越长贴现率越高，常用的年贴现率一般为5%或6%。意愿支付法的计算原则是对未来可能的临床意外如死亡、器官移植等成本的意愿支付的货币额，这类估计额常因个人或社会现有的财富差异而产生偏倚。美国在1976年对全国脑卒中成本进行估计，其中直接成本约为32.6 亿美元，间接成本约为4.38亿美元，由于病人死亡导致未来的工资损失应用6%贴现率估计为33.66亿美元，故脑卒中所需要的总成本估计为73.64亿美元。由此可计算出美国脑卒中对社会经济的影响。

无形成本和间接成本一样都较难测量，由疾病造成的疼痛、早衰、悲伤、精神创伤等非经济性结果都归于无形成本。在CEA中，无形成本与直接成本一样，把非经济结果转换为可测量的货币单位计算。

    药物经济学研究的分析方法还有成本-效益分析(CBA)、成本-效用分析(CUA)等。在药物治疗或药物开发试验中，人们总是期望投入的成本越多，收到的效益也应越大，但是事实并非如此。药物经济学显示，资源的合理支配与应用，才可能获得最大效益。应用CEA和CBA方法可较全面的分析临床治疗结果与经济效益间的关系。当治疗结果与生命延长有关，应用QALYs能较客观地评价一个治疗方案的优劣，这就是CUA的应用。要探索在不同成本条件下的一个最经济，最佳治疗方案，运用增量成本效果分析不失为一个较好的方法。  

    在临床药物治疗中应用药物经济学方法制定合理的成本效果处方，可为临床合理用药和制定科学的治疗方案提供决策依据。对于临床药物治疗方案的评价，只考虑效果，不顾成本消耗是不可取的，只考虑成本，不考虑效果也是无意义的，问题关键在于平衡成本与效果，寻求一个最佳点。在多个治疗方案中，一个治疗方案即使成本较高，但临床效果显著，仍不失为较佳的治疗方案。成本效果最佳的治疗方案未必是实现特定治疗目标费用是最低的。所以我们在选用药物经济学成本效果分析法时，要综合考虑效果与成本在临床治疗方案评价中的作用，使成本效果分析更加科学化。

参考文献

［1］宋秉鹏,丁玉峰.药物经济学概念［j］ 药物流行病学杂志，1996，5(3):179

［2］李玲.我院外科抗菌药物利用和费用分析［c］全军第十二届药学专业学术会议汇编，2000，282

［3］张志萍.药物经济学研究及其在药学中的应用［c］全军药品不良反应监察培训班学习资料，2000，41

［4］北京市部分医院药品集中招标采购［N］.北京日报.2001年3月１１日.第3版

［5］刘佩言，傅桂英，田保华等.乙型肝炎疫苗小剂量皮内接种法的免疫效果观察［j］中华流行病学杂志，1989，10(2)：109

［6］陈征宇,祝汇江,何志高.头孢噻肟治疗下呼吸道感染的经济学研究［j］.中国药房，1999，10(4):163

［7］娄卫宁,王红，霍莹等.西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁的临床药物评价分析［j］.药学实践杂志，1998,16(2):75

［8］袁成，王敏，王景祥等.1997年我院抗菌素药物利用和费用分析［j］.中国药房，1998;9(6):264

［9］蒋学华，刘琦，赖伟华等.肺癌3种化疗方案的成本效果分析［j］.中国药房，1998,9(2):80

［10］曹洪，白莉莉.培哚普利与卡托普利临床应用的药物经济学分析［j］.                  药学实践杂志，1999;17(1):6

［11］  夏凌三，王荣，杨兆梅.四种脑梗塞治疗方案的药物经济学分析 ［j］   药物流行病学杂志,1997;6(3):167