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药物经济学研究中成本的确定

    药物经济学是70年代发展起来的一门新兴学科。它的主要任务是鉴别、测量相对比不同药物治疗方案、医生干预措施（如手术治疗）所产生的经济效果的相对比值。它可以帮助医生选择成本－效果最佳的方案，充分利用有限的卫生资源，防止浪费。常用的研究方法有最小成本法、成本－效益分析、成本－效果分析和成本－效用分析。所有的研究方法都要进行成本的计算，成本值的范围和人大小将直接影响药物经济学的研究结果，从而影响人们作出正确的选择。因此如何准确测定治疗方案的成本就成为药物经济学研究的一个关键问题，这也是我们最关心的。

    药物经济学研究工作在我国开展不久，对如何进行成本测算还不是清楚或存在不同的看法。本文从社会的角度出发，对药物治疗成本的基本概念、计算方法和影响因素作一些介绍和讨论，以供大家参考。

1   成本

    成本是指社会在实旋某一药物治疗方案或其它治疗方案的整个过 程中所投入的全部财力资源、物质资源和人力资源的消耗。

    从整个社会的角度来看，药物经济学研究中所讲的成本包括直接成本、间接成本和隐性成本。直接成本是指用于药物治疗或其它治疗所花的代价或资源的消耗，它包括疾病的医疗成本（医生的时间、工资、医院、药物和其它保健成本）和病人的旅差费、伙食费、营养食品费及其它。间接成本是指由于伤病或死亡所造成的工资损失，它包括休学、休工、过早死亡所造成的工资损失。隐性成本一般是指因疾病引起的疼痛，精神上的痛苦、紧张和不安，生活与行动的某些不便，或因诊断治疗过程中带来的担忧、痛苦等。

2    成本的测算

2．1   直接成本的测算

    从直接成本的定义中可发现直接成本包括两部分：一是病人的旅差费、伙食费、营养食品费及其它费用，它可用直接消耗量计入；二是疾病的医疗成本^[1],这部分计算比较复杂，可能过下列过程来计算：

2．1．1  确定成本测算对象：测算对象包括项目科室和非项目科室。项目科室指的是直接为病人服务的科室，一般为业务科室和一些辅助科室（如药房、检验科和放射科等；）非项目科室指的是间接为病人服务的科室[如行政和后勤科室（包括洗衣房、食堂、车队等）]。

2．1．2  各科室六类成本的归集、计算：

（1）劳务费：包括工资、奖金和各种福利补贴等。可按各科室实际支出数进行计算或按医院的平均数乘以科室的人数进行计算。

（2）公务费：包括工资、奖金和各种福利补贴等。可按各科室的实际支出数进行计算或将全院的公务费进行分摊。

（3）业务费：包括水费、电费、煤费和设备维修更新费等。水费、煤费可按人＋床分摊。电费先对用电大户进行分摊，余下的按人＋床分摊。设备维修更新费按实际支出数进行计算。此种计算方法仅适用于不进行科室成本核算的医院，而对实行科室成本核算的医院的科室业务费可按科室实际支出数进行计算，

（4）药品和低值易耗品及卫生材料费；部分按实际支出数记人治疗、检查各项目中，部分分摊到科室的床日成本中去。

（5）固定资产折旧及大修理基金提成；固定资产包括房屋设备、家具和被服等。固定资产折旧可根据需要采用以下几种方法^[2]：

①直线折旧法：

固定资产提取折旧的年限，按固定资产类型而异：房屋、建筑物，最短年限为20年，设备最短年限为10年；被服一般为2年。 

    ②加速折旧法：包括余额递减法、双倍余额递减法、折旧年限积数法和递减折旧率法。其中用得最多的是递减折旧率法；

      各年折旧额＝固定资产原价×各年折旧率

各年的折旧率，是以这各年折旧率总和，按每年递减而总和不变的原则计算得到。

2．1．3  非项目科室成本的处置：需将非项目科室成本进行分摊，具体实施时按受益原则将非项目科室成本向项目科室和向项目进行分摊，如按科室人数及床位数或科室工作量进行分摊。常用的分摊方法有直接法、成本下行法、双重分配法和数分配法^[3]

（1）直接法，将非项目科室的成本根据项目科室接受非项目科室服务量的相对百分比值直接分配到项目科室。

（2）成本下行法：其特点是注意到了各个非项目科室的作用。非项目科室以服务部门的多少序排队，提供服务部门多的非项目科室排在最上头，服务部门少的非项目科室排在第二位，依次类推，所有的项目科室排在最下面。排在上的非项目科室向排在下的所有部门（包括其他非项目科室及项目科室）按照部门接受其服务量的相对百分比摊费用。排在第二位的非项目科室接受其服务量的相对百分比分摊费用。排在第二位的非项目科室接受来自第一位非项目科室分摊的成本之后与其自身的成本加合在一起，向排在它下面的所有部门分配。依此方式，顺次分推，直至所有的非项目科室的费用全部分摊到项目科室为止。

（3）双重分配法：它进行两轮的成本分配过程。在第一轮共同成本分配之后，各非项目科室均接受了其他非项目科室的费用。第二轮的分配是将各非项目科室在第一轮分配之后的全部费用根据各项目科室接受其服务量的相对百分比分配到项目科室去。

（4）代数分配法：共同成本分配的各种方法中最精确的方法是代数分配法。该方法是建立方程组将各非项目科室之间所有的相互作用全部包括在内，通过解联立方程的方法同时关闭所有非项目科室，其解值便是各个非项目科室最终费用，取得非项目科室的最终费用之后，再一次性地将其分配到除本部门之外的其他所有非项目科室及项目科室。由于医院有多个非项目科室，建立的联立方程的求解未知数会有很多。

2．1．4  单项服务项目成本的计算：各科室医疗成本进一步分摊核算到所提供的服务项目上，就成为各种服务项目的单项成本。在计算单项成本时，采用直接消耗直接计入，其余费用则用“操作时间分配系数”进行分摊。

2．1．5  药物治疗成本的核算：包括治疗成本＋不良反应成本，具体又可分为病房成本（床日成本×床日数）；各项检查治疗成本（包括材料费）；药品成本。

床日成本＝（科室的直接成本和间接成本）／（床位数×总天数）

某项检查治疗成本＝操作时间×单位时间操作成本＋消耗的材料费

药品成本＝药品进价×药品加成指数 

药品加成指数＝

每例病人治疗成本＝床日成本×床日数＋某检查、治疗项目单位成本×   

                  某项目服务次数＋按成本核心算后的药品成本

每例病人不良反应成本＝床日成本×床日数＋某检查、治疗项目单位成

                     本×某项目服务次数＋按成本核算后的药品成本

2．2   间接成本的测算

    间接成本的测算目前国内外一般多采用人力资本法。人力资本法认为人的价值由个体对社会的未来贡献所决定。基于这一基本思想，在实际操作过程中，可用居民的年平均收入来计算。例如，假如居民的年平均收入为7200元，1年按360天计算，则居民的日收入为20元。病人因病住院而1个月不能上班，则其间接成本为30×20＝600元。

2．3   隐性成本的测算

    隐性成本的计算比较复杂和困难。国际上多用意愿支付法（Willingness to pay,WTP法）来获得此成本。WTP法是建立在效用基础上的一种测量健康改善价值的方法。它认为人的价值有两部分组成，一是个体的收入（可消费的非健康物品）。它可用下面的效用函数来表示：U＝U（C，H）

C是个体消费的非健康物品，H是个体的健康状况。假定个体的最大效用受到收入的限制，即Y－PC＝O，P是非健康物品的价格，Y是税后收入。于是可得到下面的间接效用函数：

V（Y，P，H）

假定一个药物治疗能使个体的健康从关节炎（HA）恢复完全的健康（H^＊）状态，那么对个体来说该药治疗的WTP可用下面的等式来定义：

V（Y－WTP，P，H^＊）＝V（Y，P，HA）

WTP是为了保持初始效用水平个体所愿意支付的货币数量。这是一种不考虑风险情况下的WTP的计算，若考虑风险和个体对风险的态度，则计算公式将有所不同。可用一个例子来说明如何确定一个风险世界里健康变化的货币价值，假定个体有50％的可能性处于关节炎状态（HA），50％可能性处在完全健康状态（H^＊），一个药物治疗方案可治愈关节炎，则可用下面的效用函数来表示个体的WTP值：

0.5×V(Y-WTP,P, H^＊)+0.5×V(Y-WTP,P, H^＊)=0.5×V(Y,P,HA)+0.5×V(Y,P, H^＊)

    在具体确定WTP的值时，我们一般用问卷调查的形式来获得个体对健康改善价值的数值。问卷的形式有开放式和封闭式两种，“每年您愿意支付1000元来治疗高血压”则属于封闭式的问卷。由于封闭式问卷的问题比较易于回答，因而应答率较高，故建议使用此类问卷。

2．4    病人治疗的总成本

每例病人治疗的总成本＝直接成本＋间接成本＋隐性成本

3  讨论

    上面叙述了成本测算的方法，从中可发现疾病药物治疗的成本受很多因素的影响，如固定资产折旧率、折旧方法、非项目科室成本的分摊以及货币的时间价值等。可通过贴现和敏感性分析消除这些因素对结果（成本、成本－效益）所带来的不同影响。