药师临床实践的探讨

黄祥  许景峰   李勇   王玉荣（北京军区总医院   北京   100700）

   北京军区总医院临床药学工作属国内起步较早的单位之一，近20年来坚持以药师深入临床为主展开工作。笔者结合工作实践，对国内临床药学工作运作中的药师深入临床实践问题进行探讨。

1 药师深入临床实践的方式与要求

1.1 专科定点深入    凡开始承担深入临床工作的药师，选定1到2个临床专科为定点科室，坚持6个月到1年在该科室参加每周主任查房、院内外会诊、病历分析讨论、教学等专业活动；阅读病历、书写典型病例药历，查阅服药与治疗用药医嘱记录；进行专科用药调查分析，收集与反馈有关药物信息，学习和了解专科疾病的特点与用药规律，并协助处置专科的合理用药工作。

1.2 一般定期深入   明确责任分管的非定点深入科室，除在科室需要临床药师参与工作时做到及时到位外，应每周定期深入，进行用药调查，查阅药物治疗与医嘱记录，阅读重点病历，了解危重病人的用药情况，征求意见并协调进行处置。

1.3 节假日前重点深入   节假日前临床药师应有计划重点深入科室，对监护病人的治疗用药进行检查，必要时调整治疗方案，协调做好急救药品的准备。

1.4 参与临床抢救会诊   临床药师接到医务部或专科提出的会诊通知后，全院会诊按时（通知）到位，急救会诊10分钟内到位，一般会诊当日完成。临床药师应邀到院外会诊，应先经本院医务部同意并通知后，于当日或次日完成。药师承担责任是提供抢救治疗用药方案，经会诊组讨论通过后方可执行。

1.5 制订个体化给药方案   通过参加查房、会诊、体内药物浓度监测等，依据病情、病理生理学、药理药效学、病原学以及生化检验资料数据等，参与对典型病例个体化给药方案的制订，并协助方案的执行、修改与评价。

1.6 重点病例的药学监护   对药师参与会诊抢救或提供了个体给药方案的重点病例，必须依据病例每日或隔日深入病房，直接面对病人进行监护，观察病情变化，药物疗效，不良反应情况等，并认真阅病历及治疗记录，进行疗效评价，必要时提出修正用药方案建议，直至病情稳定、个体化治疗方案结束并转入专科常规治疗后方可结束重点药学监护。

1.7体内治疗药物浓度监测结果解释与利用（TDM）   临床药师对实验室体内治疗药物浓度监测结果，一般应于当日发出报告，对急诊监测与达中毒药物浓度者，应于获得结果后10分钟内通知有关科室。对重点病例药师应深入临床进行数据解释，需进行用药方案调整的病例，应在认真查阅病历与观察病情后，协同经治医师重新修订给药方案。

1.8 药品不良反应（ADR）监察   ADR监察是药师深入临床的重要工作内容，分工主要负责药师每周不得少于1次专门深入临床了解与收集有关ADR情况，协助临床预防ADR病例，应全力参与救治处置。对收集到的ADR报告进行因果评定分析整理统计入档后按时各全军ADR监察中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息。

1.9 新药临床观察   对本院临床使用的药物新品种和接受进行临床观察任务的品种，药师应深入临床，重点观察其疗效与不良反应情况，保证临床用药安全与有效，并将收集的资料反馈有关部门。

1.10 药学咨询   药师深入临床中，承担医师、护士、病人提出的用药咨询服务。急救用药咨询应立即或尽快作出解答，一般用药咨询于1～3日作出解答。并应有计划组织有关用药的座谈会或讲课，提高临床合理用药水平。

2 药师深入临床实践的效果和意义

2.1 有利于临床对疾病诊断判别   对疾病的正确诊断，是有效治疗的前提。从本院药师多年深入临床的实践证明，曾有很多例次疑难重症，因有药师的参与获得出了正确的诊断，如1例脑外伤后透发癫痫、药物疗效不佳而行脑X光刀手术，术后常规服苯妥项。术后7天出现精神症状，不能坐起行走，院内外专家会诊后诊断为癫痫X光刀术后精神错乱，拟让病人出院继续服药治疗。药师深入临床发现此情况，提出此病例诊断有待排除苯妥英中毒因素。经取血样监测，苯妥英血药浓度77.1μg/ml(正常值10～20μg/ml)，证明苯妥英急性中毒，经递减药量后复测血药逐渐降至正常范围内，中毒症状缓解，出院诊断为癫痫X光刀术后苯妥英中毒，出院时病人已正常行走。

2.2 个体用药方案的制订与实践提高疗效的关键是应依据接受药物治疗者机体的生理病理状况和个体药动学参数等客观因素针对性用药，药师对某些用药安全指数低、个体差异大的药物以及肝、肾等功能状况，依据体内冶疗药物监测结果或模拟群体药动学参数公式，提供针对性强的给药方案，如1例多发性骨折、创伤性休克并发肺部感染的危重病人，体温39℃以上，临床检验结果：WBC20×10⁹/L，BUN36.3mmol/L，Cr610μmol/L。此病例抗感染是治疗中重要措施之一，但肾功能严重受损，用药难度大。药师从病情观察与有关生化检查结果分析，根据肾功能计算药物剂量，提供了头孢他定0.75g，1次/12 h静脉滴注的给药方案，并随肾功能检查结果变化进行剂量调整，感染被控制，肾功恢复正常，治愈出院。

2.3 有助于危急病人的成功救治   临床药师坚持随叫随到，在抢救现场参与和协助救治，主要责任是提供有关救治用药措施和搞好救治中的合理用药。如1例74岁男性，一次误服地高辛30余片（ 0.25mg/片），血药浓度高达20.51ng/ml，（正常0.5～2ng/ml），临床常规救治24 h后血药浓度仍高达19.49ng/ml，效果甚微。心电Ⅱ⁰房室传导阻滞，药师依据尽快将毒物从体内清除是救治中的重要原则，地高辛半衰期为32～48h。提出治疗药物监测下进行血液灌流（TDM-HP），经会诊同意后采用，2.5h炭肾灌流后，TDM测血药由19.49ng/ml降至10.88ng/ml，证明HP-TDM方案所用时间仅为常规方法的1/10，而疗效提高7倍，此病人经2次PH-TDM，监护6天，在监测地高辛血药无反跳下降至血药浓度为1.06ng/ml时停止监测，救治成功出院。

2.4 预防和降低药品不良反应的发生   ADR监察的最终目的，是为了保证人们用药的有效、安全方便与经济，药师深入临床能及时发现、判断并收集ADR病例，同时重视协助临床对ADR的预防以及一旦发生严重ADR后及时妥善处置，争取降低ADR发生率，减轻ADR症状的严重程度。在对1例双上肢罕见的多细菌协同性坏疽病例的救治中，药师不仅协助提供合理有效的用药方案，还与医护一起，制订了预防和争取减少ADR发生的具体措施，在长达数月之久的间断抗感染治疗中，病人肝肾功能始终保持正常，没有发生明显的ADR，保护了病人的身体健康，保证了治疗计划的进行，预防ADR的措施得力和有效，是保证本例罕见难治病例得以治愈的重要条件之一。

2.5 药师深入临床，密切与医师、护士、病人的关系，增加了相互理解与支持，共同以病人为中心，协同配合，有利于治疗质量和整体医疗水平的提高。

2.6 提高医院药品供、管、用的科学合理性   药师深入临床，经过调查和充分协商，提出专科基本用药，参与制订出本院基本药物目录，分线（1，2，3）供应，分级（A，B，C）管理，微机系统控制，使医院药品供、管、用迈入科学化轨道。

2.7 节约医药卫生经费的开支    药师深入临床，直接面对病人服务，用药针对性加强，提高救治成功率以及减少不良反应的发生等，不仅表现在医疗质量的提高，而且节约和降低了医药卫生经费的开支。如在对1例脓毒败血症、急性化脓性骨髓炎、中毒性休克病人的会诊中，药师提供的去甲万古霉素－磷霉素方案经采用后，病情迅速缓解，并且与原方案相比，每日药费节约611.73元。

2.8 促进药学专业人才的培养提高和推动医院药学事业的发展   开展临床药学，药师深入临床与药学监护，促使医院药师职能和工作范围的转变，对药学与药师的素质和服务需求提高，医院药学势必临加强临床药学专业的建设和加速专业人才素质培养，以适应现代医院发展对药学专业与药师水平提出的要求。

3 坚持药师深入临床，推动临床药学工作的进展与深化

    临床药学与药学监护是医院药学的发展方向，国内临床药学工作与发达国家相比差距很大，而且发展也不平衡，存在普及与提高两方面的问题。合理用药工作是一项社会卫生医疗系统工程，当前开展临床药学工作，尤其是药师深入临床的问题难度较大，除应重视、加强现有在岗药师的继续教育外，应着力加速培养高素质的药学专业人才和高级临床药师，并给予必要的工作条件外，国家有关部门应加强领导，制订出国内临床药学和临床药师工作规范，明确其职责权利与义务，强调开展临床药学工作必须坚持药师深入临床，参与用药决策，面向病人提供药学服务，以推动国内临床药学工作更快普及和不断深化发展。